近日，山一大一附院（省千佛山医院）高血压科姚玉才主任医师团队，在TAVR技术开拓者、北京阜外医院心内科吴永健教授现场指导下，成功为一名82岁高龄、胸廓畸形伴极度横位心、升主动脉瘤样扩张患者，先后完成冠脉支架植入术（PCI）、极简式经导管主动脉瓣置换术（极简TAVR）微创治疗。手术顺利，攻克胸廓畸形不能平卧、极度横位心、功能性二叶瓣、升主动脉瘤样扩张等多重解剖难关，术后患者胸闷憋喘症状完全缓解，康复出院。

一、基本资料

患者82岁男性，自幼“驼背”不能平卧，近半年出现劳力性胸闷气短，入院前3周症状急剧加重，轻微活动即喘促不止，夜间无法平卧，严重影响日常生活，慕名来到山一大一附院就诊。入院心脏彩超显示主动脉瓣前向流速408cm/s、最大压差67mmHg、估测主动脉瓣口面积1.0cm2，符合重度主动脉瓣超声改变，升主动脉扩张，左心房显著增大、右心房扩大，三尖瓣中度反流、肺动脉高压，二尖瓣退行性变合并轻-中度反流，室间隔增厚，主肺动脉、右肺动脉扩张，全心负荷严重过载，存在急性心衰、恶性心律失常、猝死风险。

▲术前心脏超声

二、冠脉介入治疗

冠脉CTA提示前降支近段重度狭窄。为保障TAVR手术安全，先行处理冠脉病变。患者导管室半卧位，由姚玉才主任医师、潘金玉主治医师为患者实施冠脉介入治疗，精准于前降支狭窄段植入支架，解决心肌供血隐患，为后续瓣膜手术筑牢安全基础。

▲前降支植入支架1枚

三、TAVR术前评估

术前CT评估，提示多重解剖难题集中显现：功能型二叶瓣，钙化总积分335，钙化分布于无冠瓣体延伸至瓣环、左右部分钙化融合，左无局部粘连，瓣环周长径25.3mm，流出道周长径24.5mm，瓣上2-4mm预计可打开25.2-24.7mm，瓣上6-10mm受左右部分钙化融合限制预计仅打开23.7-22.7mm。心脏角度近70°，呈极度横位心，升主动脉可见瘤样扩张、最宽处为瓣上66mm处直径53.7mm，腹主动脉处可见明显折角，右髂局部狭窄，最狭窄处3.8mm，左股6.6mm，穿刺点附近有钙化。风险点：1.极度横位心（心脏角度近70°），主动脉根部与输送导管无法形成理想同轴角度，导丝跨瓣、瓣膜输送、精准释放全程操作空间极度受限，器械转弯、定位难度成倍提升，极易出现瓣膜高低错位、瓣环损伤、冠脉遮挡等致命并发症，是 TAVR 领域公认高难度解剖类型，过弓及跨瓣时需SNARE辅助。2.升主动脉瘤样扩张（最宽 53.7mm）：血管壁薄弱，导管输送过程中存在夹层、破裂大出血风险。3.腹主动脉存在折角，大鞘通过是难度增大，器械通行需精细控力，规避血管损伤。

▲术前CT评估

▲入路评估

临床评估：患者年逾八旬，身体耐受度极差，胸廓畸形不能平卧，传统开胸体外循环瓣膜置换手术风险极高，家属拒绝外科开胸。经高血压亚专业、心外科、超声科、影像科、麻醉科、介入科和ICU等多学科MDT反复研判，并与阜外医院吴永健教授远程线上病例讨论，确定实施局麻极简式TAVR，最大程度降低创伤、缩短康复周期。考虑患者胸部畸形不能平卧、极度横位心、二叶瓣、升主动脉扩张多重复杂解剖叠加，手术操作容错率极低。

手术策略：左侧股动脉为主入路，右侧股动脉为辅入路；预扩使用直径20mm球囊减少瓣环根部损伤，预装29mm瓣膜，配合三代输送系统柔顺性好通过性强（同侧上SNARE）,高位释放。

四、极简式TAVR手术过程

在吴永健教授指导下由姚玉才主任医师团队实施手术。全程在心内科导管室、半卧位、局麻、不插尿管、术中清醒，穿刺左股动脉为主入路、穿刺右股动脉为辅入路、右股静脉置入临时起搏电极备用。双加硬导丝辅助20F大鞘顺利过腹主动脉折角处，导丝跨瓣顺利，180次/分起搏、20mm球囊预扩主动脉瓣口，Snare抓捕器辅助L29瓣膜及输送系统顺利过弓跨瓣，精细调整瓣架位置，精准释放至功能位，术中造影及超声显示瓣架成横位、轻度瓣周漏、最大压差14mmHg，血流动力学改善，遂脱钩完全释放瓣膜。

▲球囊扩张、TAVR释放过程

▲术中心脏超声

▲术后心脏彩超

冠脉无影响，升主动脉无夹层、损伤，手术全程平稳顺利，无并发症。